Tutte le lesioni agli arti inferiori sono ulcere vascolari?

Ulceras en la pierna

Le ulcere agli arti inferiori rappresentano un problema significativo nell’assistenza sanitaria e sono di grande impatto sulla qualità di vita delle persone e le loro famiglie. Molto spesso vengono associate a problematiche vascolari: tuttavia, non è sempre questa la causa dell’insorgenza di queste ferite.

Stabilire una diagnosi differenziale tra le numerose eziologie di ulcere agli arti inferiori ci permette di pianificare un corretto percorso assistenziale dalla diagnosi alla cura. E per questo è necessario una completa raccolta dati del paziente portatore di lesioni con conseguente storia e lettura dettagliata dell’ulcera.

Conoscere da quanto tempo un’ulcera cutanea sia presente è utile per stabilire se si tratta di un’ulcera acuta, cronica oppure se si tratta di una recidivante; allo stesso modo è alquanto importante sapere quali trattamenti siano stati eseguiti e qual è stata la risposta dell’ulcera a questi.

Úlceras vasculares ejemplo

I dati in letteratura ci indicano che circa il 50-70% delle lesioni agli arti inferiori abbiano un’eziologia di tipo venosa, il 4-10% un’eziologia arteriosa, e il 10-15% un’eziologia mista (ossia sia venosa che arteriosa). La percentuale restante è attribuita a quelle ulcere definite “atipiche” (es. vasculitiche, reumatoidi, ecc)

Nelle persone a rischio come la popolazione anziana o le persone affette da comorbilità, le ulcere agli arti inferiori possono  manifestarsi come lesioni “hard to heal” cioè di difficile guarigione se non trattate precocemente e correttamente.  Perciò è fondamentale mettere in atto una presa in carico continuativa e un piano di prevenzione delle recidive come priorità nella gestione di questa tipologia di pazienti.

Bisogna ricordare inoltre che le ferite traumatiche (es. skin tears) su questo target di popolazione possono esitare in un’ulcera vascolare degli arti inferiori se il paziente ha una malattia vascolare sottostante.

Úlceras vascularesÚlceras vasculares

Origine delle ulcere vascolari

Eseguire una corretta analisi della lesione (sede, dimensioni, tipo di tessuto presente sul fondo di lesione, bordi, cute perilesionale, presenza di segni di infezione), insieme alla conoscenza dell’architettura e la patofisiologia del circolo venoso e arterioso ci permette di dare quasi con certezza un “nome” all’ ulcera del paziente che ne è portatore.

Circa l’80% delle cause delle ulcere agli arti inferiori è dato da insufficienza venosa che si verifica quando il sistema di valvole unidirezionali (meccanismo che garantisce il flusso contro-corrente) non funziona correttamente, creando un difetto di permeabilità con conseguente edema, cambiamenti nella cute e nei tessuti profondi, determinando delle importanti modifiche a livello cellulare tali da favorire l’insorgenza del fenomeno ulcerativo.

L’insufficienza venosa cronica porta ad un sovraccarico del sistema linfatico, che inizialmente riesce a compensare il deficit del sistema venoso, ma successivamente va incontro a insufficienza funzionale con conseguente linfedema.

Le ulcere di eziologia arteriosa invece si verificano quando l’apporto ematico non soddisfa le esigenze metaboliche dei tessuti con conseguente ischemia, necrosi e ulcerazioni.

Uno dei metodi chiavi per conoscere lo stato vascolare è la rilevazione dell’indice ABPI (Ankle Brachial Index) ossia l’indice pressorio caviglia/braccio (vedi tabella 1). Esso si calcola rapportando il valore pressorio sistolico alla caviglia con il valore pressorio sistolico del braccio: in questo modo si può escludere la presenza di arteriopatie periferiche; nei pazienti diabetici i valori dell’ABPI possono risultare alterati per presenza di calcificazioni.

Le ulcere agli arti inferiori che presentano un’eziologia venosa ed arteriosa, vengono definite “miste”.  Queste costituiscono un complesso e rilevante problema poiché la compresenza di tali caratteristiche comporta una difficile gestione delle arteriopatie, e diventa di vitale importanza dare priorità alla componente eziologica maggiore. L’aumento dell’età media delle persone con polipatologie può essere causa di un incremento delle ulcere di eziologia mista: solo il tempestivo intervento di una figura specialista di lesioni cutanee può contribuire ad un corretto percorso di cura.

Anche alcune patologie possono causare ulcere agli arti inferiori come l’artrite reumatoide, sclerodermia, neoplasie come sarcoma di Kaposi o carcinomi, malattie mieloproliferative come policitemia vera ed infezioni batteriche come l’ulcera del Buruli.

La maggior parte di queste ulcere “atipiche” sono di eziologia multifattoriale, i pazienti hanno spesso più patologie associate e la diagnosi è generalmente tardiva. Perciò è fondamentale eseguire un’anamnesi dettagliata che, insieme all’esame obiettivo, esami di laboratorio e ad opportune indagini, possono confermare l’origine dell’ulcera. Un sintomo comune di queste ulcere atipiche è la presenza del dolore.

Come abbiamo visto, non tutte le ferite agli arti inferiori sono di origine vascolare: possono essere traumatiche (soprattutto negli anziani), neuropatiche o associate a malattie sistemiche come il pyoderma gangrenosum o neoplasie. In tutti questi casi la diagnosi differenziale è essenziale per affrontare con successo il loro trattamento.

Individuare qual è l’agente causativo dell’ulcera agli arti inferiori, ci permette di dare un “Nome” all’ulcera del paziente che ne è portatore e ci indirizza verso eventuali strategie di prevenzione che condizioneranno quelle di trattamento.

Bibliografia:

  1. Claudia C, Alberto A. Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche , MAGGIOLI EDITORE, 2011
  2. Ousey K, Atkin L, Conway B et al. Consensus document. Compression therapy for pharmacy teams. London: Wounds UK, 2021.
  3. Cathy B, RN, BScN; Rob M et al, Best Practice Recommendations for the Prevention and Treatment of Venous Leg Ulcers: Update 2006, Clinical Practice, Wound Care Canada 2006;4(1):45-55
  4. Franks P, Barker J, Collier M, et al. Management of Patients with Venous Leg Ulcer: Challenges and Current Best Practice, J Wound Care. 2016; 25; 6, Supplement
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