Trattamento dell’infezione nelle ulcere agli arti inferiori

L’infezione nelle ulcere non solo può diventare una grave complicanza, ma è quella più frequente nelle ulcere degli arti inferiori, contribuendo direttamente alla loro cronicità e rendendo difficile la guarigione.

Affrontare il trattamento dell’infezione nelle ulcere degli arti inferiori è una priorità per ottenere la guarigione.

In un post precedente abbiamo definito il ruolo dell’infezione nelle ulcere croniche, i segni clinici locali che presenta: i segni clinici sistemici che la caratterizza (febbre, dolore, malessere generalizzato…), quelli locali (iperemia, infiammazione perilesionale e lesionale, essudato maleodorante..) e come fornire una diagnosi accurata di infezione con il supporto laboratoristico che, oltre a determinare la carica batterica presente o eventuale, ci fornirà un antibiogramma con la MIC, che indica gli antibiotici a cui i batteri sono maggiormente sensibili, per aiutarci a prendere decisioni per il suo trattamento.

Nel trattamento delle ferite saremo sempre attenti a qualsiasi segno clinico di infezione, ma nel continuum dell’infezione, si può passare dalla contaminazione, alla colonizzazione, alla colonizzazione critica, fino all’infezione vera e propria. Sappiamo che la contaminazione e la colonizzazione non ostacolano la guarigione, ma la colonizzazione critica e l’infezione sì.

Come possiamo identificare e trattare correttamente queste due fasi di colonizzazione e infezione critica?

La colonizzazione critica appare senza segni clinici particolari, ma esiste un importante ritardo nella guarigione, spesso accompagnato dalla presenza di biofilm (non visibile ad occhio nudo, che macroscopicamente può essere definito come “slough”) che ostacola e ritarda la guarigione.

Come possiamo trattare la colonizzazione critica?

Detersione della ferita con soluzioni saline o detergenti, eventuale sbrigliamento del tessuto devitalizzato e applicazione di medicazioni antimicrobiche o comunque medicazioni avanzate secondo il segno clinico della lesione.

Le medicazioni avanzate antimicrobiche giocano un ruolo molto importante nel trattamento del biofilm e nella ricostituzione dei tessuti che, insieme al debridement chirurgico ripetuto più volte possibile, sono essenziali per la guarigione dell’ulcera.

Come possiamo trattare l’infezione nelle ulcere?

Detergeremo la lesione cutanea ed applicheremo una eventuale medicazione antimicrobica per gestire correttamente l’infezione e l’essudato. Potrebbe essere necessario il supporto di bendaggi compressivi se ci riferissimo a lesioni degli arti inferiori su base vascolare, utili a gestire il corretto drenaggio linfatico in pazienti vasculopatici. A livello sistemico prescriveremo l’antibiotico sensibile al batterio che causa l’infezione secondo l’antibiogramma e la MIC.

Quando parliamo di medicazioni antimicrobiche ci riferiamo alle medicazioni all’argento, che usiamo frequentemente nella nostra pratica clinica quotidiana, o ai cadexomeri iodati; tuttavia, esistono molte medicazioni antimicrobiche con caratteristiche diverse, a seconda del rilascio di argento, della durata della loro azione, della gestione dell’essudato, della gestione degli odori… Sceglieremo una medicazione o un’altra a seconda delle caratteristiche della lesione da trattare.

Una domanda che ci poniamo spesso è per quanto tempo posso usare le medicazioni antimicrobiche?

Come regola generale, si consiglia di utilizzarle secondo “leakage” (saturazione da essudato), rivalutando periodicamente la lesione, sotto la stretta supervisione di un Wound Care Specialist. Quando l’evoluzione della ferita è favorevole e non appaiono segni clinici di infezione, possiamo sospendere questo trattamento e/o passare ad un altro. Se continuiamo il trattamento con la medicazione antimicrobica fino o oltre i 14 giorni, dobbiamo eseguire una nuova valutazione per considerare il trattamento da seguire.

Quando i segni di infezione persistono localmente, è preferibile rivalutare un esame colturale o meglio bioptico e riconsiderare la terapia sistemica, magari in affido ad un infettivologo.

Ovviamente, non tutte le medicazioni antimicrobiche sono uguali. Dobbiamo conoscere la loro composizione, la modalità d’azione, l’applicazione e la rimozione, la forma della ferita, ecc. per scegliere la medicazione più appropriata per ogni fase della lesione. Bisogna ricordare che nelle ulcere cavitarie o con forme irregolari la medicazione deve essere in contatto con tutte le zone perché l’agente antimicrobico abbia effetto diretto sui batteri.

La gestione dell’essudato è molto importante nel trattamento delle ulcere infette, poiché nelle ulcere con grandi quantità di essudato le medicazioni troppo sature sono inefficaci e l’efficacia batterica è molto ridotta.

Un’altra grande domanda che ci poniamo è se gli antibiotici topici sono indicati nel trattamento delle infezioni nelle ulcere degli arti inferiori.

Non è consigliabile usarli abitualmente: le prove della loro efficacia sono scarse e non bisogna mai mescolarli tra loro o con altri prodotti. I più comunemente usati sono sulfadiazina argentica all’1%, acido fusidico, mupirocina, gentamicina e metronidazolo.

Il miglior trattamento dell’infezione nelle ulcere degli arti inferiori è quello di porre attenzione all’identificazione precoce di qualsiasi segno clinico di infezione. Non effettuare un tampone cutaneo se non necessario: è indicato solo quando ci sono segni di infezione o di guarigione lenta non legata ad altre cause, come malattie concomitanti o malnutrizione. Non usare medicazioni antimicrobiche “per ogni evenienza”, ma solo quando necessario, e rivaluta dopo 14 giorni la necessità di continuare o rivedere il trattamento; infine ricorda che bisogna anche identificare e trattare la colonizzazione critica per assicurare che la guarigione progredisca.

Una sorveglianza accurata, la diagnosi e il trattamento corretto dell’infezione nelle ulcere degli arti inferiori ci permetteranno di evitare complicanze gravi come la batteriemia o la cellulite e di andare verso la guarigione.

Fonti:

• Trattamento dell’infezione della ferita. EWMA Documento di posizionamento Italian pos doc 2006.qxd (ewma.org)
• Ulcere agli arti inferiori. Jousep Marine-lo Roura 2º Edición 2011.
• Aeev.net: guide e documenti.