Trattamento delle ulcere del piede diabetico: da dove cominciare? Cosa non è negoziabile?

tratamiento de las ulceras de pie diabetico

Le ulcere del piede diabetico sono di solito la conseguenza della somma di due fattori eziologici simultanei, dove la presenza della neuropatia periferica diabetica gioca un ruolo fondamentale.

Il carico biomeccanico anormale in un paziente con piede diabetico insieme all’esistenza di deformità digitali (alluce valgo, dita ad artiglio, dita a martello, ecc), la ridotta mobilità articolare e l’uso di una scarpa inadeguata, sono fattori di rischio per lo sviluppo di un’ulcera del piede diabetico.

L’identificazione precoce delle cause che scatenano le ulcere del piede diabetico dovrebbe essere l’unico trattamento che dovremmo stabilire ma, con nostro rammarico, attualmente investiamo più tempo e risorse economiche nel trattamento delle conseguenze che nella prevenzione delle cause.

Pertanto, le scarpe, le deformità presenti nel piede e l’andatura del paziente a rischio di ulcera, devono essere esaminate meticolosamente.

Una volta che il nostro paziente è compromesso, come dovremmo iniziare il trattamento dell’ulcera del piede diabetico?

Il pilastro fondamentale del trattamento del piede diabetico si basa sulla consapevolezza che tale trattamento, soprattutto, deve essere dinamico, costantemente rivalutato ed eseguito, naturalmente, da un team multidisciplinare proattivo che si basi su una strategia standardizzata e coerente.

La registrazione dei dati è essenziale per stabilire un’adeguata identificazione eziologica del tipo di ulcera, che ci guiderà nella decisione sul trattamento da applicare.

WUWHS: gestione locale delle ulcere del piede diabetico

Consenso internazionale: l’importanza di una gestione efficiente delle ferite

Per fare questo applicheremo i seguenti passi:

1° Identificare i fattori di rischio associati al paziente(generali e locali), perché condizioneranno la prognosi evolutiva dell’ulcera del piede diabetico.

Fattori di rischio

2° Valutazione dell’ulcera del piede diabetico: Uno strumento utile per registrare le caratteristiche della lesione, è il Triangolo del Wound Care, dove si valuta il letto della ferita, oltre allo stato del bordo di lesione e della cute perilesionale.

Triangolo del Wound Assessment
Dowsett C, Protz K, Drouard M, Harding KG. Triangle of Wound Assessment Made Easy. Wounds International May 2015. Disponible: http://www. woundsinternational.com/made-easys/view/triangle-wound-assessment [accessed 15.05.17]

In base alle informazioni registrate, ci guida nella strategia terapeutica da stabilire e nella frequenza del trattamento.

Cosa non è negoziabile nel trattamento delle ulcere del piede diabetico?

Attualmente abbiamo eccellenti linee guida ed una Consensus sul trattamento delle ulcere del piede diabetico, sviluppate da esperti nazionali e internazionali sull’atteggiamento terapeutico da utilizzare.

Wounds International

Nel trattamento delle ulcere del piede diabetico è essenziale che i processi applicati siano sinergici, sulla base del controllo metabolico e dei processi patologici sottostanti.

Per ottenere la chiusura della lesione nel più breve tempo possibile ed evitare così possibili complicazioni, ci sono tre azioni da implementare:

Diminuire la pressione sanguigna, avere un adeguato apporto di sangue nella zona e avere il controllo delle infezioni (se presenti); senza che siano meno importanti, debridement del tessuto devitalizzato ed il trattamento locale della lesione.

1° – Scaricare, controllare, alleviare la pressione o l’attrito del sito di lesione, così come sulla cute perilesionale, evitando sempre il trasferimento della pressione ad altre zone del piede.

Non possiamo dimenticare che è essenziale rimuovere ipercheratosi, calli, ecc. dalla zona della lesione, che possono essere la causa fisica della comparsa della ferita, così come le calzature o le cuciture di calze o calzini.

L’utilizzo di dispositivi di scarico dovrebbe essere standardizzato e implementato in tutti i centri, essendo il loro uso imprescindibile e personalizzabile nel trattamento delle ulcere del piede diabetico, fin dal momento in cui il paziente si presenta per la valutazione della ferita.

Anche se, con nostro rammarico, questo non è del tutto vero. Quante volte abbiamo ricevuto pazienti in ambulatorio con un trattamento “fai da te” sulla ferita, magari presente da tempo, e le loro normali calzature addosso?

L’applicazione di uno scarico inadeguato condizionerà il trattamento e, quindi, la prognosi evolutiva dei nostri pazienti con ulcere del piede diabetico.

2° – Assicurare un’adeguata perfusione sanguigna della zona. L’individuazione precoce della malattia vascolare periferica (PVD) sottostante e il rimedio terapeutico del processo sono estremamente importanti per una corretta guarigione della ferita.

La presenza di PVD (patologie vascolari periferiche) è un indicatore di gravità, come la presenza dell’infezione, che condiziona la prognosi del processo di evoluzione della ferita.

In questo tipo di pazienti, il rinvio alla chirurgia vascolare dovrebbe essere considerato se si osserva una circolazione sanguigna compromessa o una perfusione ridotta, poiché potrebbero richiedere una rivascolarizzazione.

Non dovremmo aspettare che i pazienti con ulcere del piede diabetico presentino parametri compatibili con l’ischemia critica prima di riferirli ai chirurghi vascolari.

Eseguire una rivascolarizzazione in tempo, non solo promuoverà la guarigione della ferita, ma può anche prevenire o ritardare un’amputazione.

3° – Trattamento dell’infezione. Dobbiamo determinare la presenza di un’infezione del piede diabetico basandoci sulla storia clinica dell’infiammazione, anche se questa fosse molto lieve (la presenza di PVD diminuisce i segni clinici infiammatori a livello locale) e non solo sui risultati delle culture.

Le ferite clinicamente non infette non dovrebbero essere trattate con una terapia antibiotica.

4° – Debridement del tessuto non vitale e trattamento locale dell’ulcera del piede diabetico: Dobbiamo essere previdenti in ogni rivalutazione che facciamo delle ferite dei nostri pazienti con ulcera del piede diabetico.

I cambiamenti clinici non stimati o l’assenza di guarigione della ferita, pur avendo attuato un trattamento corretto, devono sempre farci sospettare che ci sia qualche parametro che non stiamo controllando.

Prof.ª Dra. Almudena Cecilia-Matilla

 

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