Terapia compressiva nelle ulcere vascolari

L’eziologia delle ulcere vascolari, nello specifico di quelle venose, ha alle base un fenomeno patologico cronico definito come ipertensione venosa, cioè un aumento dei valori pressori venosi a livello degli arti inferiori.

Le vene degli arti inferiori presentano un sistema di valvole semilunari che letteralmente riducono la pressione venosa, dividendo in tanti scomparti la colonna di sangue evitando che questa “sfianchi” le vene stesse. Nel lungo periodo, però, abitudini, familiarità e fattori di rischio possono contribuire alla comparsa dell’ipertensione venosa.

L’instaurarsi di tale problematica può determinare nel lungo periodo un’insufficienza venosa, cioè la perdita della funzione di scarico del sangue venoso verso il cuore, con conseguenti reflusso e stasi dei liquidi a livello periferico.

L’International Union of Phlebology definisce l’insufficienza venosa cronica come quei cambiamenti negli arti inferiori risultanti da un’ipertensione venosa prolungata, inclusi iperpigmentazione, eczema, dermatite da stasi e ulcere.

L’ipertensione venosa deambulatoria è capace di danneggiare la parete venosa e le valvole delle vene degli arti inferiori: ciò fa sì che il sangue che ha raggiunto i piedi non ritorni correttamente al cuore.

Un ulteriore danno delle valvole può verificarsi in seguito a fenomeni di flebite e trombo-flebite, le quali possono determinare la parziale o totale distruzione delle valvole semilunari. La condizione che ne deriva è definita “sindrome post-flebitica”

L’aumento della pressione venosa distale prolungata determina la fuoriuscita di liquidi dai capillari verso i tessuti; qui il contenuto dei liquidi crea una flogosi diffusa, amplificata dal richiamo di citochine infiammatorie. Questa situazione, se non affrontata per tempo, determina una dermatite da stasi fino alla comparsa di un’ulcera venosa.

Terapia compressiva

La terapia compressiva rappresenta il gold standard per le ulcere di eziologia venosa.

È il trattamento più antico ed efficace per l’ipertensione venosa e fornisce grandi benefici migliorando il ritorno venoso, riducendo il reflusso e l’edema.

Viene eseguito dalla radice delle dita fino al cavo popliteo, sotto il ginocchio, sovrapponendo più strati di bende, con diverse tecniche di applicazione. Il bendaggio applica una pressione all’arto capace di sospingere efficacemente il sangue dal piede alla parte superiore del corpo.

Nel paziente con ulcera venosa è raccomandata la terapia compressiva. Grado 1A⁵

È raccomandato l’uso della terapia compressiva nel trattamento dell’ulcera venosa utilizzando un bendaggio inestensibile o ad allungamento corto, preferibilmente multicomponente⁵

La compressione è raccomandata nella prevenzione della recidiva di ulcera venosa cicatrizzata (calze elastiche di almeno 30-40 mmHg alla caviglia).⁵

È stato dimostrato che l’uso di una compressione adeguata nel trattamento delle ulcere vascolari riduce il tempo di guarigione della ferita e aumenta la qualità di vita del paziente.

Prima di effettuare un bendaggio

I professionisti sanitari che si occupano del trattamento delle lesioni agli arti inferiori eseguono una rilevazione di screening per verificare le condizioni ottimali di applicazione della terapia compressiva. Questo è noto come Indice di Windsor o Ankle Brachial Pressure Index (ABPI).

Questo screening prevede la rilevazione del valore pressorio sistolico del paziente a livello della caviglia e del braccio, rapportati tra loro. Il risultato fornisce un quadro generale della perfusione dell’arto inferiore, sia come valore pressorio sia come differenza rispetto al distretto superiore del corpo.

La rilevazione viene eseguita mediante apparecchio mini-doppler e uno sfigmomanometro, attraverso il reperimento delle arterie del piede e del braccio; in alternativa esistono sistemi automatizzati di lettura che utilizzano esclusivamente i bracciali della pressione.

Ad esempio: 120 mmHg alla caviglia / 120 mmHg al braccio = 1

Rilevare un indice pari a 1 permette all’operatore di bendare in sicurezza l’arto del paziente, poiché l’arto è perfuso come il resto del corpo.

Sono considerati all’interno di un range di normalità i valori tra 0,9 e 1,25, sebbene esistano in letteratura dati che indicano 1,3 e 1,4 come valori cut-off.

Nei casi di un ABPI di 0,5-0,8 il paziente può essere sottoposto a terapia compressiva di intensità ridotta (15-25 mmHg) a condizione che il bendaggio venga applicato da infermieri esperti e che il paziente abbia accesso a servizi specialistici vascolari.

Nei pazienti con un ABPI <0,5, la terapia compressiva non è indicata e si raccomanda la consulenza di uno specialista vascolare. La terapia compressiva è assolutamente controindicata in presenza di dolori ischemici a riposo.

È inoltre necessario fare attenzione quando si interpreta l’ABPI in pazienti diabetici; questi possono avere calcificazioni vascolari e presentare valori ben superiori ad 1,2 , indicativi di patologia arteriosa.

In ogni caso la rilevazione di valori pressori alla caviglia inferiori a 70-80 mmHg è una condizione nella quale il bendaggio andrebbe evitato.

FAQ – Domande e risposte

Anche se sappiamo che la terapia compressiva è il gold standard nel trattamento delle ulcere venose, perché non viene sempre adottata nella pratica clinica quotidiana? Quali fattori influenzano il fatto che gli operatori sanitari non la utilizzano? Perché spesso si dà più importanza alla scelta del trattamento locale dell’ulcera che alla terapia compressiva?

Le cause possono essere diverse:

Conoscenza parziale della fisiopatologia delle ulcere venose per cui ci si dimentica di trattare la causa che provoca l’ulcera. Nel primo post abbiamo detto quanto sia importante conoscere la causa dell’ulcera per affrontare correttamente il trattamento: la prima cosa da fare è conoscere e trattare le cause.
Oltre a mancare una formazione specifica sulle tecniche di bendaggio, esistono molte lacune sull’utilizzo dei materiali da bendaggio.
Mancanza di formazione nella tecnica di bendaggio a compressione. Abbiamo paura di applicare una compressione sbagliata e causare danni. E se si tratta di un’ulcera mista con una componente arteriosa e causo un’ischemia al paziente? E se applico troppa o troppo poca pressione?

Siamo sicuri che il nostro bendaggio garantisca la pressione di cui ha bisogno un’ulcera venosa per migliorare il suo ritorno venoso?

Esistono in commercio dei dispositivi in grado di misurare la pressione di interfaccia generata dal bendaggio, necessaria a contrastare la pressione della colonna di sangue e a scaricare l’ulcera e la gamba stessa efficacemente. L’affiancamento da parte di colleghi esperti, unitamente alla formazione acquisita mediante master Universitari o corsi proposti da Associazioni e società scientifiche è fondamentale per costruire le competenze di un professionista bendatore esperto.

Inoltre, gli attuali kit di bendaggio multicomponente hanno indicatori, come i cerchi di orientamento per sapere quale pressione dobbiamo esercitare: bisogna leggere le istruzioni del produttore e approfittare della formazione offerta dai clinici più esperti o direttamente dalle aziende produttrici.

Il paziente ci dice che non può tollerare un bendaggio, che gli dà fastidio, che prude e, se non è già stato rimosso, dobbiamo toglierlo noi “per sicurezza”. Come si può convincere il paziente a tenere il bendaggio?

Se vogliamo che il paziente tolleri la terapia compressiva, dobbiamo renderlo partecipe della terapia, spiegando il ruolo che svolge nel suo trattamento e nel raggiungimento della guarigione della sua ulcera. Bisogna convincere il paziente a non rimuovere il bendaggio una volta arrivato a casa, evitando tutte le complicanze che possono venire associate al bendaggio, come la secchezza della cute, il prurito e lo sfregamento.

Fig. 3 Flow chart sviluppata dal Leg Ulcer Advisory Board per l’impiego della compressione nella cura delle ulcere venose degli arti inferiori.

La terapia compressiva deve essere sempre adottata in un paziente con insufficienza venosa cronica, anche nella fase di prevenzione della recidiva attraverso l’uso delle calze compressive.

I principi di base da associare all’utilizzo dei tutori compressivi sono l’esercizio regolare per attivare la pompa muscolare del polpaccio, l’abitudine a tenere le gambe sollevate quando sono a riposo, la rilevazione del peso e il monitoraggio di nuove lesioni della cute.

Se abbiamo già deciso di applicare una terapia compressiva, ci chiederemo quali bende usare: sono tutte uguali? Esercitano tutte la stessa compressione? Quali sono le differenze fra le calze compressive ed il bendaggio? Queste sono alcune domande che possono sorgere, ma le tratteremo in un altro post.

Acronimi: ABPI – indice pressorio caviglia braccio

Fonti: