Scarico pressorio nel piede diabetico ulcerato

Affinché i protocolli e le terapie che seguiamo sui pazienti con piede diabetico ulcerato siano efficaci ed efficienti, dobbiamo assicurarci che siano seguiti nella pratica clinica sia dai professionisti, sia dai loro pazienti.

Diversi studi hanno dimostrato che il paziente affetto da diabete sperimenta una situazione di eccessivo carico pressorio sulla pianta e le dita dei piedi: la pressione alta è una delle cause dello sviluppo di ulcere con presenza di neuropatia; questa ulcerazione è spesso un precursore di amputazioni degli arti inferiori, infatti “l’85% delle amputazioni agli arti inferiori è preceduta da un’ulcera al piede”.¹

Utilizzo di scarichi

È essenziale utilizzare presidi di scarico nelle aree delle lesioni situate a livello della pianta del piede, dei punti di appoggio e di pressione.

Se non scarichiamo correttamente la zona ulcerata, il trattamento adottato (sia esso locale, sistemico, chirurgico) non darà i risultati sperati, comportando rischi per il paziente e un aumento dei costi per il sistema sanitario.

È importante considerare che la presenza di ipercheratosi aumenta la pressione plantare del 29% e che un corretto debridement su ipercheratosi riduce la pressione plantare del 58% e la durata dell’appoggio di 150 millisecondi per passo.^2,3

Perché vi dico questo? Semplicemente perché nelle ultime settimane abbiamo ricevuto pazienti le cui risorse economiche investite sono state importanti, ma il risultato non è stato all’altezza delle loro aspettative.

La maggior parte delle volte si dà più interesse al tipo di medicazione da usare e ci si dimentica che la cosa più importante è ciò che dobbiamo rimuovere: il tessuto non vitale e la pressione sulla zona lesionata.⁴

Lo sbrigliamento del tessuto non vitale o dell’ipercheratosi non verrà affrontato in questo post, ma mi concentrerò sul tipo di scarico temporaneo che dobbiamo utilizzare in un piede diabetico ulcerato.

Nel 2008 lo studio Eurodiale ha evidenziato la mancanza di consenso e la mancata conoscenza delle linee guida da seguire in quella fase di trattamento del piede diabetico ulcerato. Come campione, risultava che nei diversi centri europei presi in considerazione, il 77% dei pazienti che sono venuti a consultazione, non presentava alcun tipo di dispositivo medico atto allo scarico pressorio, oppure quello che indossavano era inadeguato.⁵

Ad oggi, nonostante l’aggiornamento delle linee guida nazionali e internazionali, il consenso sul trattamento del piede diabetico ulcerato e una maggiore consapevolezza dei professionisti che trattano il piede diabetico, si riscontrano numerose situazioni in cui i pazienti diabetici con lesioni al piede non ricevono uno scarico adeguato.

Caso 1: paziente che presenta un’ulcera neuro-ischemica evoluta in 10 mesi a livello plantare, dove il dispositivo di scarico è stato posizionato dalla moglie sulla base di consigli ricevuti dal suo centro di cure primarie, eseguendo medicazioni locali e posizionando il feltro di scarico all’interno di una scarpa normale.

Come risultato, non solo NON si è chiusa la lesione esistente, ma il nostro paziente con piede diabetico ulcerato ha sviluppato una nuova lesione sul bordo mediale dell’alluce, risultato di un offloading inadeguato, mettendo a rischio il primo raggio del piede, fondamentale per una corretta deambulazione.

Caso 2: il paziente (con piede diabetico ad alto rischio) è stato sottoposto a trattamento con medicazioni locali e consulenze specialistiche per più di un anno e gli scarichi che ha utilizzato sono stati realizzati in base alla sua comodità percepita e, probabilmente, anche in base consigli inadeguati.

Scarico pressorio adeguato

Per poter eseguire un adeguato scarico della pressione ci sono tre parametri principali: la biomeccanica del paziente, le deformità presenti, il suo indice di massa corporea (BMI).

Gli obiettivi di offloading che dobbiamo raggiungere per permettere la riepitelizzazione della lesione dei nostri pazienti con piede diabetico ulcerato (applicabili a qualsiasi paziente con lesione del piede) sono:

Ridurre la pressione e le forze di taglio sull’ulcera.
Ridistribuire le pressioni plantari estendendo l’area di contatto.
Allineare meccanicamente le strutture sbilanciate per prevenire ulteriori ulcerazioni durante il processo di guarigione.
Stabilizzare o scaricare strutture rigide e aree a rischio di ulcerazione senza generare una sindrome da trasferimento di carico.

L’implementazione di questa terapia di scarico dovrebbe essere eseguita in tutte le unità che trattano il piede diabetico ulcerato e dovrebbe essere formalizzata non solo in base alla posizione della lesione, ma anche in relazione alla biomeccanica del paziente; in definitiva, dovrebbe essere eseguito un trattamento personalizzato.

Oggi sono presenti più soluzioni, sotto forma di dispositivi progettati per distribuire le pressioni, ognuno con i suoi vantaggi e svantaggi da prendere in considerazione.

Tipi di scarichi

La scelta di ciascuno di essi dipenderà dalle caratteristiche precedentemente menzionate, dalle condizioni del piede (deformazioni rigide, amputazioni precedenti, presenza di piede di Charcot), dal tipo di paziente (BMI e attività), dalla localizzazione e dalla gravità della lesione, nonché dalla capacità di rispettare il trattamento.

Tutti questi dispositivi possono essere combinati tra loro e sono compatibili con altri tipi di terapie locali.

La progettazione del dispositivo di scarico pressorio e la scelta dello stesso dovrebbe essere vagliata e controllata da uno specialista del piede, come il podologo specializzato in piede diabetico, uno specialista fondamentale che dovrebbe essere coinvolto in ogni unità che tratta il piede diabetico ulcerato.

Non dimentichiamo che, una volta chiusa la lesione, il nostro lavoro non è finito, anzi, inizia! Poiché il nostro obiettivo fondamentale non è quello di chiudere la lesione, ma evitare la riulcerazione. Per questo, si deve progettare un dispositivo di scarico definitivo e inserire il paziente in un programma di prevenzione.

Fonti: