Guarigione delle ferite: cosa facciamo quando le ulcere agli arti inferiori non guariscono?

Accade spesso che stiamo applicando trattamenti, consultando un team multidisciplinare e seguendo le linee guida della pratica clinica, ma ancora non otteniamo la guarigione della ferita in alcuni dei nostri pazienti.

Parlando delle ulcere agli arti inferiori, abbiamo detto che spesso le associamo alle ulcere vascolari. Tuttavia, questa non è sempre la causa dell’origine di queste ferite.

Complicazioni nella guarigione delle ferite

Abbiamo detto che stabilire una diagnosi eziologica differenziale tra i tipi di ferite che troviamo nelle gambe è essenziale per applicare il miglior trattamento possibile e ottenere la guarigione.

Tuttavia, ci sono alcune ferite che vengono trattate per molti anni, che evolvono male, che non guariscono, e non si arriva mai a conoscere le loro cause. Poiché si trovano sulle gambe, sono spesso trattate come ulcere vascolari, senza essere tali.

Sono a conoscenza di un caso nel mio Centro Sanitario in cui, dopo quasi 15 anni di trattamento con intervento multidisciplinare di Dermatologia, Chirurgia Vascolare, Medicina Interna, Chirurgia Plastica, Ospedalizzazione Domiciliare, SUE (Servizio di Emergenza Ambulatoriale) e Cure Primarie, ancora non conosciamo la causa di queste lesioni e, naturalmente, la ferita non è mai guarita. In questi 15 anni, il paziente è stato meglio o peggio, ma non è mai guarito, e questo non a causa del mancato trattamento con diverse medicazioni, formule magistrali, trattamenti locali o laser; è stato fatto un innesto, ed anche questo non ha portato alla risoluzione del problema.

Durante tutti questi anni di andirivieni dall’ospedale con ricoveri occasionali, l’ulcera è rimasta pressochè invariata; il team multidisciplinare è diminuito, la paziente è diventata anziana – ora ha 92 anni, con una buona qualità di vita ed è curata dalla sua famiglia. Di tutta l’équipe multidisciplinare, rimane solo l’Assistenza Primaria e, in particolare, la sua infermiera che la conosce e che ha curato questa ulcera alla gamba fin dai suoi inizi, e che in questi 15 anni si è occupata della gestione dell’essudato, dell’infezione, del tessuto necrotico, delle medicazioni e ha sempre insistito che “bisogna conoscere la causa”, sebbene fino ad oggi la guarigione della ferita non sia stata raggiunta.

Ora cosa possiamo fare? Il nostro obiettivo non sarà più la guarigione, il nostro obiettivo sarà controllare il dolore della paziente, evitare le infezioni, gestire l’essudato e continuare a cercare quale possa essere la causa di questa ulcera.

15 anni di lesione senza comprenderne la causa.

Troviamo altri casi in cui interviene un ampio team multidisciplinare composto da Chirurgia Vascolare, Chirurgia Plastica, Geriatria, Medicina Interna, Nutrizione, Flebologia, Cure Domiciliari, Cure Primarie e, nonostante si applichino sempre le migliori opzioni terapeutiche, non si riesce ad ottenere la guarigione della ferita. Come dobbiamo comportarci perché l’ulcera guarisca? Stiamo facendo una valutazione globale della persona o ci stiamo concentrando sull’ulcera?

Questo è il caso di una paziente di 82 anni, cosciente, ma non molto collaborativa, che soffre di ulcere venose da 8 anni. Questa paziente è stata trattata in Chirurgia Vascolare e in Cure Primarie per la maggior parte del tempo, e la sua diagnosi è: ulcera venosa.

Una delle caratteristiche delle ulcere venose è l’essudato abbondante, quindi trattiamo la lesione con medicazioni che gestiscono al meglio l’essudato, servendoci anche della terapia a pressione negativa (NPWT), ma niente è efficace, compare sempre un problema che ci obbliga a sospendere il trattamento.

L’infezione è una minaccia costante, siamo sempre vigili, effettuiamo tamponi colturali, trattiamo con antibiotici sistemici, ma niente è efficace per prevenire o evitare l’infezione.

Si esegue una fleboterapia con microschiuma (scleromousse), che la fa migliorare temporaneamente, ma non cura l’ulcera. Il flebologo dice che questa terapia non può più essere applicata e, mentre l’equipe multidisciplinare diminuisce, l’infermiera affronta la paziente e la sua lesione.

Essendo un’ulcera venosa, come non considerare una terapia compressiva! Le abbiamo proposto un bendaggio multistrato, ma non lo sopportava: se l’è tolto da sola. Successivamente, abbiamo provato con le calze a compressione, ancora con risultati scarsi, dovuti alla poca collaborazione della paziente.

L’estensione della lesione è sempre più grande e più difficile da gestire nelle Cure Primarie quindi, su indicazione del reparto di Chirurgia Vascolare, viene eseguito un innesto cutaneo. Questa sembra essere la soluzione, ma la gioia non dura a lungo, poiché l’innesto non guarisce completamente e siamo di nuovo al punto di partenza o peggio, poiché l’ulcera è più grande di prima e presenta un essudato molto abbondante che richiede cure quotidiane; inoltre, ha fibrina, che richiede un debridement chirurgico con ricovero in ospedale, e di nuovo ci troviamo a casa con un’ulcera con tessuto di granulazione, essudato abbondante e una paziente che non rientra in nessuna delle linee guida di pratica clinica. Le opzioni terapeutiche si stanno esaurendo, il team multidisciplinare sta diminuendo e, ancora una volta, è l’infermiera di reparto che deve occuparsi di questa paziente e della sua ulcera.

Evoluzione

Innesto

Evoluzione

Debridement chirurgico

Come possiamo ottenere la guarigione delle ferite quando la realtà supera tutte le teorie?

Questa è una riflessione che voglio fare con questi due casi appena descritti, certamente non unici. In entrambi i casi è molto frustrante per l’infermiere non ottenere la guarigione della ferita dopo tanti anni di trattamento e sforzi, in un caso per la mancanza di conoscenza della causa scatenante, nell’altro, per la poca collaborazione della paziente. Nel primo caso, non conoscere la causa ci porta a non raggiungere l’obiettivo di guarigione che avevamo inizialmente fissato; di conseguenza dobbiamo ripensare il nostro obiettivo. Nel secondo caso, il problema è posto dalla paziente e, quindi, dovremo porci con un approccio personalizzato per fissare un obiettivo di guarigione.

Conoscere la causa che determina l’insorgenza di un’ulcera e l’approccio personalizzato sono due aspetti fondamentali per programmare gli obiettivi in termini di guarigione delle ferite difficili.