Gestione dell’infezione nelle ferite croniche agli arti inferiori

Nell’articolo di oggi parleremo dell’infezione nelle ferite croniche agli arti inferiori. La cute agisce come una barriera protettiva tra il nostro corpo e l’ambiente. Quando la continuità della cute viene compromessa, questa barriera protettiva si rompe e lascia una porta aperta per l’ingresso di germi che, se non adeguatamente controllati, possono portare a una grave conseguenza come l’INFEZIONE.

L’infezione nelle ferite croniche non solo può diventare una grave complicanza, ma è anche la più frequente fra le lesioni agli arti inferiori, contribuendo direttamente alla loro cronicizzazione.

C’è una stretta relazione tra infezione, ischemia e infiammazione, tre situazioni che compromettono la guarigione delle ferite e che si verificano nelle ulcere degli arti inferiori.

Tutte le ulcere croniche alla fine ed irrimediabilmente finiscono per essere contaminate da microrganismi che fanno parte del microbiota della cute perilesionale come lo Staphylococcus aureus  o lo Streptococcus pyogenes ma col tempo queste ferite possono essere contaminate anche da microrganismi di altra provenienza.

Cos’è l’infezione?

L’infezione è il risultato di interazioni dinamiche che avvengono tra un ospite, un potenziale agente patogeno e l’ambiente. Si verifica quando i microrganismi superano con successo le strategie di difesa dell’ospite e si traduce in una serie di cambiamenti deleteri per l’ospite stesso.

Parliamo di un meccanismo patologico quale un continuum dinamico che va dalla contaminazione, alla colonizzazione, alla colonizzazione critica, fino all’infezione stessa.

La semplice presenza di batteri o di qualsiasi altro agente patogeno si chiama CONTAMINAZIONE: la presenza di questi batteri non influenza la corretta evoluzione della ferita.

Il passo successivo è la COLONIZZAZIONE: il letto dell’ulcera, ricco di proteine e altri nutrienti, offre un buon terreno di coltura per i batteri per riprodursi e proliferare nel letto della ferita senza (ancora) causare danni che interferiscono con il processo di guarigione.

Segue poi, la COLONIZZAZIONE CRITICA, un concetto che trova la sua spiegazione tra la colonizzazione e l’infezione: è presente un aumento della carica batterica, non ci sono segni classici di infezione, ma c’è un blocco del processo di guarigione senza causa apparente.

L’ultimo passo sarà l’INFEZIONE, che consiste nell’invasione tissutale di batteri che innescano una risposta tissutale che porta alla comparsa dei classici segni infiammatori locali, come dolore, arrossamento, gonfiore e calore accompagnati o meno da altri segni come essudato purulento, cattivo odore, fragilità del tessuto di granulazione e ritardata guarigione, a cui possono aggiungersi anche manifestazioni cliniche sistemiche come la febbre.

La moltiplicazione batterica è misurata in unità formanti colonie (CFU) per g/ml.

Ora che abbiamo capito la dinamica dell’infezione di una ferita, i segni locali e sistemici, insieme alle possibili complicazioni e implicazioni per la guarigione delle ulcere degli arti inferiori, passiamo alla diagnosi dell’infezione.

Come si diagnostica l’infezione della ferita?

Nella valutazione di tutte le ferite saremo sempre vigili per identificare uno qualsiasi dei segni clinici di cui sopra che possono farci pensare che abbiamo a che fare con una colonizzazione critica o un’infezione; tuttavia, per raggiungere una diagnosi certa, dobbiamo raccogliere un campione (esame colturale su liquido biologico, con eventuale antibiogramma e MIC), in modo che il laboratorio non solo certifichi che è presente l’infezione, ma anche per identificare il microrganismo che ne è la causa e fornirci un antibiogramma che faciliterà il processo decisionale nell’approccio al trattamento.

Prendiamo un campione colturale solo quando abbiamo segni clinici di infezione? No, è anche indicato prelevare un campione di quelle ulcere che, senza segni evidenti di infezione, presentano un blocco del processo di guarigione, come può mostrare una colonizzazione critica che richiede un trattamento antibiotico orale e medicazioni antimicrobiche.

Moduli per la raccolta di campioni

Una volta che abbiamo già rilevato la presenza di un’infezione nelle ferite con uno qualsiasi dei metodi di cui sopra, tratteremo l’infezione per via sistemica a seconda dell’antibiogramma con antibiotici appropriati, associati al trattamento locale, con medicazioni antimicrobiche eventuali. L’uso di antibiotici per via topica rappresenta fonte di profonda controversia, per cui, perseguendo le linee guida, preferiamo indicare un trattamento antibiotico sistemico anziché locale.

Infatti, l’uso di antibiotici locali nelle ulcere infette degli arti inferiori non ha dimostrato di essere efficace nel controllo dell’infezione.

Comprendere il continuum dinamico nell’infezione della ferita dalla contaminazione all’infezione, introducendo un’altra fase tra la colonizzazione e l’infezione ossia la COLONIZZAZIONE CRITICA, rilevando e identificando i segni precoci che ci fanno sospettare una qualsiasi di queste alterazioni, ci aiuterà a prendere decisioni per una diagnosi accurata, eviteremo complicazioni e ci permetterà di scegliere le opzioni terapeutiche più appropriate in ogni caso.

Fonti:

Gneaupp: Trattamento dell’infezione della ferita. EWMA 2020

Aeev.net: guide e documenti publishing