Gestione delle lesioni tumorali

Quando mi occupo di gestione delle ferite nel mio lavoro quotidiano e mi dicono che abbiamo a che fare con un paziente con lesioni tumorali, è inevitabile che compaia una sensazione di timore, poiché si tratta di una sfida complessa.

Le ulcere tumorali rappresentano un importante problema di salute con gravi conseguenze e ripercussioni sulla qualità della vita del paziente (dolore, sanguinamento, cattivo odore e isolamento sociale). Sono generalmente prodotte da tumori in fase molto avanzata, ricorrenti o metastatici in cui il grado di infiltrazione preme sulla cute, provocando la rottura dell’integrità cutanea.

I tumori più frequenti, in stadi molto avanzati, che possono sviluppare ulcere neoplastiche sono:

Linfoma cutaneo o carcinoma al seno, alla laringe, al colon, alla vulva, all’ovaio, al retto, ecc.

Tumori cutanei diversi dal melanoma (carcinoma basocellulare e carcinoma squamocellulare), melanomi e sarcomi.

È noto che circa il 5% dei tumori presenti interessamento cutaneo; tuttavia, non è noto quale sia la proporzione che porta allo sviluppo di ulcere neoplastiche. Esse possono essere dovute al tumore stesso o a metastasi, poiché quando aumentano di dimensioni provocano una rottura della cute.

Possono apparire come ferite a forma di cratere o lesioni a “cavolfiore”, cioè lesioni con una zona centrale con tessuto nero (necrotico). Questi tessuti sono molto inclini all’infezione, quindi dobbiamo controllare la loro evoluzione monitorando i sintomi..

All’interno di questo campo, è comune che l’assistenza dipenda dalle conoscenze e dal metodo degli infermieri coinvolti, determinando una grande variabilità e incertezza, e diventando un grosso problema quando si tratta di ottenere un trattamento corretto per queste ulcere. La totale guarigione di queste ferite è molto difficile: solo una piccola percentuale di solito guarisce completamente dopo l’intervento chirurgico. Le cure devono essere indirizzate a combattere i sintomi, migliorando la qualità della vita di queste persone e delle loro famiglie.

Per avere un buon approccio all’ulcera, è necessario effettuare in via prioritaria una valutazione generale della persona e una valutazione locale dell’ulcera tumorale::

Valutazione generale delle persone con ulcere tumorali

La valutazione deve obbligatoriamente includere i seguenti elementi:

Momento evolutivo della malattia oncologica, patologie associate o problemi intercorrenti,
Prognosi del processo oncologico.
Capacità funzionale del paziente (capacità delle persone di svolgere attività della vita quotidiana utilizzando linee guida come la scala di Karnofsky) ³,
Stato nutrizionale del paziente (alta incidenza di malnutrizione nelle malattie oncologiche valutabile con strumenti validati come il Mini Nutrition Assessment (MnA).³
Aspetti psicologici del paziente (autostima e immagine corporea) ⁸

Valutazione locale dell’ulcera tumorale¹

Per effettuare una valutazione mirata, bisogna determinare:

- - A. Aspetto della lesione: ispezione, visualizzazione e misurazione della ferita, posizione, dimensione, tessuto devitalizzato/necrotico, slough, cute perilesionale.
  - B. Batteri: gestione della carica batterica. A causa della scarsa vascolarizzazione, aumenta il rischio di necrosi, producendo proliferazione batterica sia aerobica che anaerobica.
  - C. Controllo dell’essudato: il monitoraggio dell’essudato è fondamentale poiché con questo controlliamo l’odore, il rischio di infezione e proteggiamo la cute perilesionale, aumentando il comfort del paziente.^1,3,4,9,10

Livelli di evidenza e grado di raccomandazione

Assistenza basata sulle migliori prove disponibili:

CURA DELLE FERITE (IAS 3660)

Inumidire l’area prima della rimozione della medicazione per ridurre il dolore, il sanguinamento e non danneggiare l’area perilesionale BASSA EVIDENZA.^1,4,8
Detergere con soluzione fisiologica EVIDENZA MODERATA.^1,3,11
L’uso di antisettici come la clorexidina aiuta a decontaminare ed eliminare il tessuto fibroso e devitalizzato.BASSA EVIDENZA.^1,3,4
Mantenere il tessuto perilesionale pulito e idratato. Medicazioni trasparenti in poliuretano (fogli o unguenti a contatto con ossido di zinco proteggono bene la cute perilesionale) EVIDENZA MODERATA.^1,4
La pulizia della ferita riduce l’odore e rimuove il tessuto devitalizzato BASSA EVIDENZA.^1,2
La cura in ambiente umido ha dimostrato una maggiore efficacia clinica rispetto alla cura tradizionale EVIDENZA MODERATA.^1,2
Utilizzare medicazioni assorbenti (fibra gelificante, alginato di calcio) per gestire l’eccesso di essudato EVIDENZA MODERATA.^1.4
Le medicazioni a rilascio d’argento sono un’opzione molto utile nei pazienti con ulcere neoplastiche EVIDENZA MOLTO BASSA.^3,4,9,10,12
Utilizzare elementi per la riduzione degli odori da soli o associati all’argento, se l’odore persiste nonostante la detersione ed il debridement EVIDENZA MODERATA1,^3,9,11,12
Utilizzare il metronidazolo per le ferite da odore incontrollabile ALTA EVIDENZA.^1,3,4,7,15
Utilizzare misure di gestione del prurito (come protezione cutanea perilesionale e corticosteroidi topici sulla cute perilesionale o idrogel nella lesione tumorale) EVIDENZA MOLTO BASSA.³
Valutare le colture di ferite EVIDENZE MOLTO BASSE.^1,2
Evitare di esporre costantemente le lesioni tumorali all’ambiente EVIDENZE MOLTO BASSE.^1,2
Considerare gli effetti psicologici del paziente nella scelta dei prodottii e dei trattamenti giusti EVIDENZE MOLTO BASSE.

GESTIONE DEL DOLORE (IAS 1400)

Utilizzare misure coadiuvanti per la gestione del dolore (attraverso la guarigione in ambiente umido o inumidendo le medicazioni) EVIDENZA MOLTO BASSA.^1,4
Considerare l’uso di gel oppioidi come analgesici topici per la gestione del dolore locale o medicazioni contenenti ibuprofene EVIDENZA MODERATA.^4,14

CONTROLLO DEL SANGUINAMENTO (IAS 4160)

Controllare il sanguinamento applicando una pressione diretta sull’area e utilizzando medicazioni emostatiche come alginato di calcio o spugne emostatiche. Nelle lesioni con sanguinamento persistente, considerare se rivolgersi a cauterizzazione, chirurgia, radioterapia o utilizzare altre opzioni con cautela.EVIDENZA MOLTO BASSA.^3,10,12
Il debridement chirurgico non è raccomandato in una ferita tumorale a causa del rischio di sanguinamento e difficoltà nell’emostasi EVIDENZA MOLTO BASSA.^1,3,9,11

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