Diagnosi differenziale delle ulcere da pressione

Definizione di ulcera da pressione

Una delle definizioni di ulcere da pressione che genera il maggior consenso tra la comunità scientifica è la seguente:

“Le ulcere da pressione sono lesioni localizzate nella cute e/o nel tessuto sottostante, di solito situate sopra una prominenza ossea e che si verificano come risultato della pressione o della pressione in combinazione con le forze di taglio.”

“Un certo numero di fattori contribuenti e confondenti possono essere legati al verificarsi di ulcere da pressione, anche se la loro rilevanza deve ancora essere chiarita (EPUAP 2014).

La ricerca di fattori come la presenza di incontinenza, patologia vascolare o diabete, tra gli altri, può aiutarci a identificare la vera causa delle lesioni in studio.

Così, la conoscenza della fisiopatologia delle ulcere da pressione può aiutarci a imparare ad identificare più facilmente l’eziologia corretta delle lesioni. Per farlo, ci addentreremo nel loro meccanismo di insorgenza.

Fisiopatologia delle ulcere da pressione

Il danno tissutale che possiamo trovare nelle ulcere da pressione è prodotto dalle conseguenze biochimiche e fisiologiche causate da un deficit di apporto di sangue per un certo periodo di tempo. Questo deficit di perfusione tissutale viene provocato da un danno ai capillari o da una diminuzione del loro calibro dovuta alla confluenza di due forze opposte: una esterna, causata dal contatto con superfici rigide, e un’altra interna, che di solito coincide con le strutture di supporto dell’individuo, sia ossee che cartilaginee. I fattori che favoriscono tale insorgenza sono molteplici e possono classificarsi in fattori locali, ambientali, generali.

Nei fattori locali includiamo la pressione, le forze di stiramento e taglio, l’attrito e la macerazione cutanea, tutti elementi che incidono in maniera decisiva nell’insorgenza di una lesione da pressione.

• Pressione: Forza esercitata perpendicolarmente sui tessuti compressi tra le prominenze ossee ed il piano di appoggio del corpo (materasso, sedia, apparecchio gessato, ecc.). In condizioni normali, una persona giovane distesa a letto esercita sui punti d’appoggio una pressione che varia dai 120 ai 180 mm Hg. L’acidosi lattica su base ischemica che si determina, per il protrarsi di compressioni locali, stimola le terminazioni nervose provocando, anche nel sonno, un’automatica modifica delle posture assunte che, mediamente, avviene ogni undici minuti con conseguente decompressione dei punti di appoggio. L’età e la comparsa di patologie che comportano un’alterazione dello stato di coscienza o di ridotta sensibilità locale determinano il deterioramento di tale meccanismo. Ogni forza di compressione esercitata localmente che risulti superiore a quella di quel distretto arteriolare, determina una condizione di ischemia relativa che, se protratta per almeno due ore, provoca danni tissutali locali irreversibili (Munro). Qualora la pressione esterna esercitata sui tessuti superi i 32 mm Hg (pressione media di occlusione dei capillari arteriolari nella persona sana), si producono fenomeni di ischemia che generano ipossia tissutale, acidosi, emorragia interstiziale, accumulo di cataboliti tossici e necrosi cellulare.
• Attrito: si intende la forza esercitata tra due superfici a contatto, che muovendosi l’una contro l’altra (biancheria) provocano l’asportazione degli strati più superficiali rendendo l’area estremamente suscettibile agli eventi lesivi.
• Forze di stiramento/taglio: si intende quella forza esercitata parallelamente al piano di appoggio, determinata dallo slittamento dei segmenti corporei da una posizione ad un’altra, se non sorretti adeguatamente. In questi modi si verifica una trazione dei tessuti molli superficiali ancorati alle fasce muscolari profonde, con effetto di stiramento, possibile angolazione, microtrombosi, ostruzione e recisione dei piccoli vasi, ipossia e conseguente necrosi tissutale profonda (Epuap) La zona più colpita è quella dell’osso sacro, già sottile e fragile soprattutto negli anziani.
• Macerazione della cute: l’incontinenza urinaria e fecale e profuse sudorazioni modificano il pH della pelle, favorendo la penetrazione dei batteri nell’epidermide con conseguenti fenomeni irritativi. Si è visto che l’incontinenza urinaria aumenta di circa sei volte il rischio di comparsa di piaghe.

Nei fattori generali includiamo l’età e le comorbidità spesso croniche e invalidanti. L’invecchiamento determina, infatti, modificazioni delle caratteristiche cutanee come la diminuzione della produzione di sebo, secchezza, ridotta elasticità, diminuzione del pannicolo sottocutaneo, diminuzione della massa muscolare, diminuzione della percezione sensoriale e riduzione della perfusione tissutale. Oltre a tutte queste alterazioni fisiologiche, la persona anziana può presentare una mobilità ridotta correlata a cause neurologiche sensoriali o motorie insieme a disturbi della nutrizione.

Tra i fattori ambientali si individuano invece umidità e temperatura: una temperatura inferiore ai 18 gradi provoca ipotermia circolatoria tissutale mentre un surriscaldamento ambientale comporta un aumento della sudorazione con conseguente macerazione cutanea.

Il professionista deve sapere come identificare ciascun fattore causale per applicare correttamente le misure terapeutiche necessarie. (García-Fernández et al, 2013)

Oltre ai fattori causali elencati sopra, non possiamo perdere di vista il fatto che una percentuale considerevole di queste lesioni è causata dall’uso di dispositivi medici (cateteri venosi, cateteri vescicali, tubi nasogastrici, dispositivi di ventilazione meccanica, ecc) che ne accentuano l’insorgenza soprattutto nelle unità di cura critica. Un esempio è rappresentato dalle numerose lesioni insorte in questo particolare periodo storico nei reparti di terapia intensiva o medicina Covid in quei pazienti sottoposti a pronazione per garantire una maggiore espansione polmonare. La zona maggiormente colpita è lo zigomo, spesso lesionato per la pressione continua contro la superfice del materasso. Altre lesioni correlate all’utilizzo di presidi medici sono quelle ascellari dovute alle bretelle di posizione dei caschi CPAP nei pazienti sottoposti a cicli di ossigenazione ad alti flussi o lesioni al naso nei pazienti con maschera NIV per trattare l’insufficienza respiratoria.

Classificazione delle ulcere da pressione

Per una corretta gestione delle lesioni è fondamentale prenderne in considerazione le caratteristiche attraverso una stadiazione in base all’estensione e alla profondità e in base alla colorazione di queste.

Categoria/Stadio I – Eritema non sbiancante

Cute intatta con rossore non sbiancante di una zona localizzata solitamente su una prominenza ossea. La cute pigmentata di scuro può non avere uno sbiancamento visibile; il suo colore può differire dalla zona circostante. L’area può essere dolorosa, solida, morbida, più calda o più fredda rispetto al tessuto adiacente. La Categoria/Stadio I può essere difficile da rilevare nei soggetti con tonalità di pelle scura. Può indicare persone “a rischio” (un segno foriero di rischio).

Categoria/Stadio II: Perdita Cutanea a Spessore Parziale

Perdita di spessore parziale del derma che si presenta come un’ulcera aperta superficiale con un letto della ferita rosso rosa, senza tessuto devitalizzato (slough). Può anche presentarsi come una vescica intatta o aperta/rotta piena di siero. Si presenta come un’ulcera superficiale lucida o secca senza tessuto devitalizzato (slough) o ecchimosi.* Questa Categoria/Stadio non deve essere usata per descrivere lacerazioni cutanee, ustioni, dermatiti perineali, macerazione o escoriazioni.

*L’ecchimosi indica una sospetta lesione dei tessuti profondi.

Categoria/Stadio III: Perdita Cutanea a Spessore Totale

Perdita di tessuto a spessore totale. Il grasso sottocutaneo può essere visibile ma le ossa, i tendini o i muscoli non sono esposti. Il tessuto devitalizzato (slough) può essere presente, ma non oscura la profondità della perdita di tessuto. Può includere sottominature e tunnellizzazioni. La profondità della Categoria/Stadio III delle ulcere da pressione varia in base alla posizione anatomica. Il ponte del naso, l’orecchio, l’occipite e i malleoli non hanno tessuto sottocutaneo e le ulcere di Categoria/Stadio III possono essere poco profonde. In contrasto, nelle aree di significativa adiposità si possono sviluppare ulcere da pressione estremamente profonde di Categoria/Stadio III. Le ossa/tendini non sono visibili o direttamente palpabili.

Categoria / Stadio IV: Perdita di Tessuto a Spessore Totale

Perdita di tessuto a spessore totale con esposizione ossea, tendinea o muscolare. Il tessuto devitalizzato (slough) o l’escara possono essere presenti in alcune parti del letto della ferita. Spesso include lo scollamento e la tunnellizzazione dei tessuti. La profondità delle ulcere da pressione di Categoria/Stadio IV varia in base alla posizione anatomica. Il ponte del naso, l’orecchio, l’occipite e i malleoli non hanno tessuto sottocutaneo e queste ulcere possono essere poco profonde. Le ulcere di Categoria/Stadio IV possono estendersi nel muscolo e/o nelle strutture di supporto (ad esempio, la fascia, i tendini o la capsula articolare) favorendo l’osteomielite. Le ossa/tendini sono visibili o direttamente palpabili.

Non stadiabili: profondità sconosciuta

Perdita di tessuto a spessore totale in cui la base dell’ulcera è coperta da tessuto devitalizzato, detto slough (giallo, marrone chiaro, grigio, verde o marrone) e/o escara (marrone chiaro, marrone o nero) nel letto della ferita. Fino al momento in cui lo slough e/o l’escara non vengono rimossi per rendere visibile la base dell’ulcera, la vera profondità e pertanto la Categoria/Stadio non può essere determinata. L’escara stabile (asciutta, aderente, intatta senza eritema o fluttuanza) sui talloni serve come “copertura naturale (biologica) del corpo” e non deve essere rimossa.

Sospetto Danno Profondo del Tessuto: Profondità Sconosciuta

Area localizzata di colore viola o marrone di cute intatta scolorita o flittene pieno di sangue, dovuta al danno sottostante dei tessuti molli causato dalla pressione e/o dalle forze di taglio. L’area può essere preceduta dalla presenza di tessuto doloroso, solido, pastoso, melmoso, più caldo o più freddo rispetto al tessuto adiacente. Le lesioni del tessuto profondo possono essere difficili da rilevare negli individui con tonalità di pelle scura. L’evoluzione di questo stadio può includere una sottile vescica su un letto di ferita scuro. La ferita può evolvere ulteriormente coprendosi con un’escara sottile. L’evoluzione può essere rapida esponendo strati aggiuntivi di tessuto anche in presenza di un trattamento ottimale.

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) 2014

Circa i 2/3 delle LDP sarebbero evitabili se fossero messe in atto tempestive manovre di prevenzione e ben il 95% delle stesse sarebbero prevenibili mediante una corretta valutazione insieme ad un programma di prevenzione volto a considerare e gestire i fattori di rischio intrinseci ed estrinseci.

In relazione a questo, linee guida EPUAP ci indicano alcuni degli interventi che l’infermiere deve svolgere affinché si possa arginare o prevenire questa problematica. Tra gli interventi fondamentali includiamo:

• Valutazione e cura dello stato cutaneo: Ad ogni spostamento e mobilizzazione del paziente è fondamentale mettere in atto una valutazione dello stato cutaneo ponendo particolare attenzione alle prominenze ossee in base ai decubiti che esso assume. La valutazione continua della cute è necessaria al fine di rilevare i primi segni dei danni causati dalla pressione ponendo attenzione alla temperatura cutanea, all’edema, all’eritema e al dolore localizzato. Oltre alle valutazioni periodiche, la cute va mantenuta pulita e asciutta stando attenti ad utilizzare detergenti cutanei a ph bilanciato e creme idratanti.
• Mobilizzazione: per mobilizzazione passiva si intende la mobilizzazione di una o più articolazioni senza il reclutamento attivo del muscolo. Una corretta movimentazione del paziente riduce le aree corporee sottoposte a compressione e successiva insorgenze di LDP. Le indicazioni generali consigliano un cambio di decubito almeno ogni due ore, in quanto questo rappresenta l’intervallo riconosciuto come necessario all’instaurazione della sofferenza cutanea con conseguenti danni. I decubiti che il paziente può assumere sono: decubito supino, prono, decubito laterale destro e sinistro a 30 o 90 gradi. È raccomandata un’angolazione di 30° nella postura laterale per evitare il posizionamento diretto sul trocantere. In base alla posizione assunta dal paziente variano le zone e le prominenze a rischio.
• Utilizzo dei presidi antidecubito: le superfici di supporto per la ridistribuzione della pressione sono progettate per aumentare la superficie corporea in contatto con la superficie stessa (allo scopo di ridurre la pressione di interfaccia) oppure per alterare in maniera sequenziale le aree del corpo sottoposte a carico, riducendo così la durata del carico in una determinata regione anatomica. Lo scarico e la ridistribuzione della pressione consentono la riperfusione del tessuto ischemico danneggiato, limitando l’entità del tessuto infartuato o non vitale. I fattori di rischio per lo sviluppo di una LDP variano da persona a persona: per tale motivo le superfici di supporto dovrebbero essere selezionate su base individuale. Fanno parte di queste qualsiasi materasso, sistema di letto integrato, materasso sostitutivo, sovramaterasso, cuscino per sistema di seduta o sovracuscino per sistema di seduta.
• Valutazione dello stato nutrizionale: lo screening nutrizionale è il processo utilizzato per identificare le persone che necessitano di una valutazione globale a livello nutrizionale a causa di quelle caratteristiche che li pongono in una potenziale condizione di rischio nutrizionale. Ogni membro qualificato del team sanitario può completare lo screening nutrizionale condotto durante l’ammissione nella struttura sanitaria o alla prima visita nei contesti domiciliari. Mediante strumenti di valutazione si identifica il paziente a rischio di malnutrizione valutando una molteplicità di fattori quali, calo ponderale negli ultimi mesi, abitudini alimentari, perdita di appetito, indice di massa corporea. Il focus dell’indagine nutrizionale dovrebbe essere diretto alla valutazione dell’apporto energetico, alla variazione non intenzionale del peso e all’effetto dello stress psicologico o dei problemi neuropsicologici. Inoltre, la valutazione dovrebbe comprendere un calcolo della necessità individuale di calorie, proteine e fluidi. In accordo con le linee guida internazionali recentemente edite dalla NPUAP e EPUAP, la revisione sistematica degli studi disponibili in letteratura suggerisce che il fabbisogno calorico minimo giornaliero debba essere quantificato in 30 kcal/kg/die. L’intervento nutrizionale deve, dal punto di vista calorico, essere tale da coprire i fabbisogni stimati e/o positivizzare il bilancio energetico del paziente. Appare ragionevole sostenere che il supporto più adeguato da fornire al paziente sia di tipo combinato proteico-energetico con un fabbisogno proteico di 1,15g /kg.

Curiosità sulle ulcere da pressione

Secondo il più recente studio nazionale sulla prevalenza delle ulcere da pressione (Pancorbo-Hidalgo et al. 2014), le sedi anatomiche più frequenti sono: Sacro/coccige (30,7%), tallone (28,6%) e trocantere (7%). Altre aree a rischio frequenti sono: ischio, natica, gamba/ginocchio, malleolo, ecc.

Sappiamo già che una buona diagnosi è essenziale per ottenere un buon risultato nel trattamento delle lesioni, vi incoraggio a portarla nella vostra pratica quotidiana: vedrete come i vostri risultati miglioreranno.

Aree di rischio

Bibliografia:

1. Massimo Rivolo et al., Prevenzione e Trattamento delle Ulcere da Pressione: Guida Rapida di Riferimento; 2014 italian-traduzione-linee-guida-epuap-final-version-updated-jan2016.pdf
2. García-Fernández FP, Soldevilla-Agreda JJ, Verdú J, Pancorbo-Hidalgo PL.  A New Theoretical Model for the Development of Pressure Ulcers and Other Dependence-Related Lesions. Jounal of Nursing Schoolarship; 2014 Jan;46(1):28-38. (actualmente se puede descargar en el enlace: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12051/pdf)
3. Pedro L. Pancorbo-Hidalgo, Francisco P. García-Fernández, Joan-Enric Torra i Bou, José Verdú Soriano y J. Javier Soldevilla-Agreda Epidemiología de las úlceras por presión en España en 2013: 4.º Estudio Nacional de Prevalencia. Gerokomos. 2014;25(4):162-170