Dal Wound Hygiene alla gestione degli spazi morti

Dal Wound Hygiene alla gestione degli spazi morti

Wound Hygiene è un’approccio di cura delle lesioni croniche e di difficile guarigione, basato sulla gestione del biofilm e su strategie atte ad eliminarlo e prevenirne la riformazione.

I biofilm, o aggregati batterici, sono microrganismi incorporati in una barriera sottile e compatta di zuccheri e proteine. Questa barriera protegge i microrganismi dal sistema immunitario naturale del paziente e da molti agenti antimicrobici1 e può formarsi in una lesione in 24 ore. È stato provato che la presenza di biofilm ritarda o blocca del tutto la guarigione di una ferita.

Il Wound Hygiene, oggetto di due consensus internazionali, una del 2019 ed una del 2022, è un regime in quattro fasi creato per gestire la lesione potenzialmente biofilmata dalla detersione alla scelta della corretta medicazione.

  1. Detersione

Detergere il letto della lesione rimuovendo il tessuto devitalizzato, i detriti, i corpi estranei e il biofilm presenti sulla superficie. Detergere la cute perilesionale per ridurre la carica batterica e per rimuovere le squame di cute morta e il tessuto calloso. Applicare una leggera forza dove necessario e in base alla tolleranza del paziente, detergere l’area della cute fino a 10-20 cm intorno alla lesione, rispettando le indicazioni locali quando si decontaminano le zone ‘pulite’, più lontane dalla lesione, e quelle, ‘sporche’, più vicine o corrispondenti alla lesione stessa. Se necessario utilizzare un lavaggio antisettico o antimicrobico o una soluzione tensioattiva per facilitare la detersione della superficie della lesione e della cute perilesionale.

  1. Sbrigliamento

Rimuovere tutti i tessuti devitalizzati, i detriti, i corpi estranei e il biofilm. Continuare fino a quando non si verifica un sanguinamento localizzato (rispettando il consenso e la tolleranza del paziente e le norme della pratica in uso), mettendo il letto della lesione in condizioni tali da ottimizzare l’effetto della medicazione. Il letto della lesione deve essere pulito nuovamente dopo lo sbrigliamento per rimuovere eventuali residui.

  1. Riattivazione

Valutare e riattivare continuamente i bordi / margini della lesione fino alla comparsa del processo di riepitelizzazione rimuovendo il tessuto non vitale dei bordi /margini per appianare introflessioni, rimuovere ipercheratosi e necrosi e per eliminare o ridurre al minimo il biofilm che colonizza i bordi /margini della lesione

  1. Medicazione

In una fase iniziale è importante scegliere una medicazione con comprovata azione antimicrobica e antibiofilm che possa eliminare qualsiasi residuo di biofilm in modo da prevenire la contaminazione e la ricolonizzazione e, quindi, la riformazione del biofilm. La medicazione scelta deve anche gestire efficacemente l’essudato, promuovendo in tal modo la guarigione.

In particolare, nella fase di medicazione, Il Documento di consenso pubblicato dal JWC dice quanto segue:

All’ interno della Seconda consensus: Integrare il regime Wound Hygiene in una strategia proattiva di guarigione delle lesioni (Embedding Wound Hygiene into a proactive wound healing strategy), viene ribadito che è prevista l’applicazione di “una medicazione antimicrobica che gestisca efficacemente i batteri residui per prevenire la ricrescita/riformazione di nuovo biofilm”.

Viene comunque stabilito che “Può essere appropriato variare il tipo di medicazione in base all’aspetto della lesione, alla durata della cura e alla risposta di guarigione: l’efficacia della scelta di medicazione deve essere valutata ogni 2-4 settimane.”

È fondamentale che la scelta della medicazione sia appropriata tenendo in considerazione l’evoluzione della lesione in quanto la medicazione antimicrobica deve essere utilizza opportunamente per il periodo necessario.

Il corretto approccio implica l’applicazione di quanto consigliato nel quarto step del Wound Hygiene, ossia la scelta di una medicazione che possa eliminare qualsiasi residuo di biofilm in modo da prevenirne la sua riformazione e che gestisca efficacemente l’essudato evitandone l’accumulo.

Si parla di accumulo di essudato quando questo si raccoglie nello spazio morto o “gap” tra il letto di lesione e la medicazione. Tali accumuli favoriscono la crescita batterica, aumentando il rischio di perdite, macerazione, infezioni e formazione di biofilm.1


Gli accumuli di essudato si verificano:

  • in lesioni con topografie irregolari, tasche o cavità.3
  • quando la medicazione non assorbe correttamente l’essudato.1
  • quando la quantità di fluido è più alta della capacità di assorbimento della medicazione.1
  • quando la medicazione non si conforma al fondo di lesione 29

La chiave per prevenire l’accumulo di essudato: gestire lo spazio morto.

Quando parliamo di spazio morto ci riferiamo al vuoto che può essere presente tra il letto della ferita e la medicazione che stiamo usando per coprire la stessa.

Il modo migliore per prevenire l’accumulo di essudato e la formazione di biofilm è gestire lo spazio morto tra il letto di lesione e la medicazione. La scelta di una medicazione conformabile è una parte importante di questo processo.

Il concetto di conformabilità al letto di ferita implica la capacità del materiale da cui è composta la medicazione di adattarsi al contorno della lesione o della cute perilesionale, in modo tale che l’intera superficie di rilascio dell’essudato della ferita entri in contatto con l’interfaccia assorbente della medicazione, massimizzando così il trasferimento dei fluidi nella medicazione stessa. Questo permette una corretta gestione degli spazi morti e degli spazi più anfratti in modo da permettere un’accurata detersione ed un ottimale equilibrio dei fluidi come richiesto dall’approccio Wound Hygiene.

Per applicare correttamente quanto indicato nella fase 4 del Wound Hygiene, nella scelta della medicazione, oltre alle proprietà antimicrobiche, che posso essere o meno necessarie a seconda del processo riparativo , dobbiamo sempre assicurarci che la medicazione che usiamo sia in grado di conformarsi adeguatamente al fondo della lesione, assorbire e trattenere l’essudato.

Cosa succede se viene usata una medicazione non conformabile?

Se viene utilizzata una medicazione non conformabile, infatti, può risultare difficile assicurare uno stretto contatto con il letto di lesione, che porta alla formazione di spazi morti che favoriscono il riformarsi del biofilm con gravi conseguenze per la guarigione poiché viene compromessa la corretta gestione dell’essudato.

Un recente documento di consenso ha concluso che la gestione dello spazio morto è uno dei metodi migliori per promuovere un ambiente di guarigione ottimale raccomandando di usare una medicazione che si conforma al letto di lesione fino a 2 cm di profondità.

In questo modo è possibile ridurre l’accumulo di essudato e creare un ambiente meno favorevole alla formazione di biofilm.

Bibliografia:

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  2. Embedding Wound Hygiene into a proactive wound healing strategy. J. Wound Care 2022;31
  3. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS), Congresso di Firenze, Documento di posizionamento. Passi avanti nel Wound Care: Il Triangolo del Wound Assessment Wounds International, 2016
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  7. Dowsett C. et al. Managing the gap to promote healing in chronic wounds – an international consensus, Wounds International 2020 | Vol 11 Issue 3
  8. Dowsett C. et al. A focus on the Triangle of Wound Assessment – addressing the gap challenge and identifying suspected biofilm in clinical practice. 2020
  9. Dowsett C. et al. Closing the gap between the evidence and clinical practice – a consensus report on exudate management, Wounds International 2020 | Vol 11 Issue 3
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