La conformabilità delle medicazioni: verità o mito?

Nel post precedente, quando abbiamo parlato degli spazi morti, è stato introdotto il concetto di conformabilità al letto di lesione. Conformabilità è un termine anglosassone che si riferisce alla proprietà di un materiale di adattarsi ad un corpo esterno.

Quando usiamo il termine conformabilità nel campo della cura delle lesioni ci riferiamo alla capacità di una medicazione di adattarsi, di modellarsi, di entrare in “intimo” contatto con il letto della lesione. In questo modo garantiamo una copertura totale per evitare la formazione di spazi morti e le conseguenze negative che ne derivano: accumulo di essudato e proliferazione di batteri, che portano la lesione a macerare e, quindi, a ritardare il processo di guarigione.

Diversi autori hanno descritto i benefici che la conformabilità di una medicazione apporta alla lesione, favorendone la guarigione. Tra di loro evidenziamo:

1. Protegge i bordi della ferita e aiuta a mantenere l’ambiente umido nell’interfaccia tra la medicazione e la ferita (Mouës et al, 2009).
2. Previene le perdite di essudato (Adderly et al , 2010)
3. Riempie gli spazi morti per prevenire l’accumulo di essudato e la crescita batterica (Sibbald et al, 2009). Le aree di non conformabilità sono state associate a una maggiore attività microbica (Bowler et al, 2010).

Secondo i documenti di consenso, la conformabilità è fra le 19 caratteristiche che dovrebbero essere valutate quando si sceglie una medicazione:

Fonte: World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus DocuPment. Wound exudate: effective assessment and management Wounds International, 2019

Le schiume sono tutte uguali? Non scegliere una medicazione in schiuma qualsiasi per i tuoi pazienti!

Ci sono molti tipi di schiume sul mercato con diverse composizioni e modalità d’azione con l’obiettivo finale di gestire l’essudato e fornire un ambiente favorevole alla guarigione della ferita.

Dobbiamo sapere che, anche se molte medicazioni sono pensate per raggiungere il medesimo obiettivo, il loro modo di agire, a causa delle loro caratteristiche fisiche, è diverso. La varietà di materiali e formulazioni esistenti può essere una grande sfida per i professionisti sanitari.

Durante i processi di ricerca e sviluppo, le medicazioni sono soggette a una serie di test sulle prestazioni di gestione dei fluidi, tra cui:

• Assorbenza
• Ritenzione di liquidi sotto compressione
• Resistenza della medicazione quando è bagnata o asciutta
• Assorbimento verticale
• Impermeabilità
• Permeabilità o tasso di trasmissione del vapore acqueo (MVTR)
• Effetto barriera contro gli agenti patogeni esterni (acqua, batteri)
• Gestione efficace dell’essudato con densità diverse

Questi test utilizzano spesso fluidi e ambienti simulati della ferita (in vitro) che dobbiamo considerare quando scegliamo una medicazione.

Una revisione Cochrane delle medicazioni in schiuma per la gestione delle ulcere da pressione (PU) è stata pubblicata nel 2017. Questa rassegna descrive le medicazioni in schiuma e ci dice che in genere contengono schiuma poliuretanica idrofila progettata per assorbire l’essudato mantenendo un ambiente umido nella ferita. Evidenzia anche che c’è un reale bisogno di generare prove per guidare il clinico nell’uso di diverse medicazioni in schiuma.

La verità è che il professionista deve conoscere i bisogni individuali della persona, della sua ferita, ed il comportamento delle diverse medicazioni in vivo per scegliere correttamente all’interno del grande catalogo che offre il mercato.

All’interno di questa offerta troviamo medicazioni in schiuma di poliuretano che hanno incorporato nella loro formulazione una struttura a nido d’ape che è una caratteristica con valore aggiunto nella gestione dell’essudato per diversi aspetti:

• Conformabilità: assorbendo l’essudato, la schiuma si espande e gli alveoli aumentano di dimensioni. La medicazione cambia struttura e si conforma alla topografia di ogni ferita.

• Assorbimento verticale: grazie alla struttura alveolare, avviene un assorbimento verticale per capillarità proteggendo, così, anche i bordi della ferita da potenziale macerazione.

• Ritenzione dell’essudato e dei batteri: L’essudato ed i batteri vengono assorbiti, bloccati e trattenuti, impedendo la loro diffusione laterale. Ciò riduce il rischio di macerazione ed i danni ai bordi di lesione ed alla cute perilesionale, condizione di estrema importanza quando si combina una terapia compressiva: quando la medicazione è sottoposta a pressione esterna, il collo dell’alveolo si chiude e collassa, riducendo il rischio di perdita e le sue conseguenze.

Altri fattori da considerare quando si sceglie una medicazione sono la facilità di applicazione e il lato economico del prodotto (ricordate i 19 punti della medicazione ideale).

I professionisti devono considerare che una percentuale molto alta delle ferite che trattiamo sono profonde meno di 2 cm. Secondo lo studio presentato alla Wounds UK Conference, la percentuale di ferite di diversa eziologia con una profondità inferiore a 2 cm rappresenta quasi l’80%.

Secondo questo studio, non è necessario utilizzare medicazioni riempitive nelle ferite con una profondità inferiore a 2 cm e senza sottominature, poiché una schiuma che possiede la tecnologia alveolare è in grado di conformarsi al letto della ferita, assorbendo verticalmente l’essudato ed i batteri, trattenendoli all’interno della propria struttura.

Di conseguenza, il rischio di formazione di spazi morti e di accumulo di essudato è minimizzato, riducendo anche il rischio di macerazione dei bordi della ferita e della cute perilesionale. Inoltre, tale caratteristica facilita la pratica clinica, eliminando la necessità di medicazioni di riempimento (filler), e riduce i costi sanitari.

Sfatare i miti: dalla teoria alla pratica

Come menzionato sopra, l’operatore deve applicare la conoscenza delle diverse medicazioni e l’esperienza pratica per adattare le cure ai bisogni ed alle preferenze delle persone con ferite.

Vedremo ora un caso reale di come è stata affrontata una ferita complessa in una sede anatomica difficile, con una profondità di 1 cm e un livello medio di essudato (per lo sviluppo di questo caso è stato ottenuto il consenso dal paziente):

          1) Paziente:

• Sesso: Maschio.
• Età: 62 anni.

              2) Allergie:

• Nessuna allergia ai farmaci.
• Allergia alla farina e agli acari.

              3) Professione:

• Pasticciere.
• Attualmente pensionato.

              4) Malattie:

• Bronchite cronica (attribuita all’effetto di contatto dell’inalazione di farina).
• Dispnea allo sforzo moderato.
• Alcolismo moderato.

               5) Nutrizione:

• Obesità morbosa.

               6) Altro

• Indagine urologica per tumore emiscrotale destro non doloroso nel 1999 con risoluzione spontanea.
• Frattura dell’omero in novembre a causa di una caduta accidentale. A causa della mancanza di consolidamento ha dovuto subire un intervento chirurgico di osteosintesi in dicembre per ridurre la frattura.
• Tonsillectomia, strabismo, fimosi.
• Ha fumato 10-12 sigarette al giorno nell’ultimo anno.

                7) Stato di base:

• Autonomo.
• Celibe.
• Vive con suo fratello.
• Indice di Barthel: 100.

Nel periodo seguente al ricovero per la riduzione della frattura dell’omero ha presentato una stenosi del meato che ha richiesto una dilatazione per il posizionamento di un catetere vescicale da parte dell’urologo. Successivamente ha presentato un progressivo anasarca e un significativo edema testicolare con flittene ed eritema. Evoluzione in edema scrotale bilaterale con un’area necrotica (placca biancastra) nel testicolo sinistro.

Vengono eseguite le seguenti azioni:

1. Puntura testicolare con estrazione di liquido purulento a livello del testicolo destro.
2. Debridement chirurgico sulla zona scrotale.
3. Copertura sistemica con antibiotico secondo l’antibiogramma.
4. Le medicazioni locali della ferita sono state iniziate con una medicazione a tecnologia alveolare a causa delle difficoltà di aderenza e necessità di assorbimento dell’essudato. Resvech 2.0 iniziale di 18.Il caso viene affrontato utilizzando il seguente strumento di valutazione olistica: Triangolo del Wound Care

Nell’immagine della medicazione possiamo vedere come si è conformata al letto irregolare della lesione coprendone tutta la superficie. Tale pratica non ha richiesto una medicazione primaria di riempimento, facilitando così la cura e riducendo i costi.

Data l’evoluzione favorevole della ferita, è stato deciso di dimettere il paziente e programmare un piano di follow up. La ferita è stata curata con medicazione a tecnologia alveolare tre volte alla settimana: essudato diminuito, cute perilesionale conservata, 100% di tessuto di granulazione del letto della lesione e presenza di tessuto epiteliale nelle aree periferiche.

È stato dimesso dal centro e il caso è stato inviato alle cure primarie per il follow-up e il trattamento ambulatoriale. Resvech 2.0 su scarico da 7.

«Spero che questo post vi abbia aiutato e guidato nel prendere decisioni nella vostra pratica professionale. Se è così, spero di poter contare su di voi per i prossimi post dove continueremo a parlare di argomenti legati alla prevenzione degli spazi morti, alla loro gestione ed all’importanza di avere una medicazione conformabile.»

Bibliografia:

1. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Wound exudate: effective assessment and management Wounds International, 2019
2. WalkerRM, Gillespie  BM, Thalib  L, Higgins  NS, Whitty   Foam dressings for treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 10. Art. No.: CD011332. DOI: 10.1002/14651858.CD011332.pub2.
3. Mike Waring; Martyn Butcher. An investigation into the conformability of wound dressings. Wounds UK 2011, Vol 7, No3